Anamnèse 

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FICHE D’ANAMNÈSE – NATUROPATHE
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Cabinet : ___________________________ Praticien : ___________________
Date du RDV : ___/___/______ Heure : _____ h

1. IDENTITÉ
Nom Prénom : ____________________________________________
Âge : _____ ans Taille : _____ cm Poids : _____ kg
Profession : ____________________________________________
Téléphone : ___________________ Mail : ___________________

2. MOTIF DE CONSULTATION (cochez)
☐ Vitalité / fatigue chronique
☐ Troubles digestifs
☐ Surpoids / prise de poids
☐ Stress, anxiété, burn-out
☐ Sommeil
☐ Douleurs / inflammation
☐ Problèmes hormonaux
☐ Préparation grossesse / post-partum
☐ Autre : ________________________________________________

3. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Maladies : ______________________________________________
Opérations : ____________________________________________
Allergies / intolérances : _______________________________
Vaccins à jour ? ☐ Oui ☐ Non

4. TRAITEMENTS EN COURS
Médicaments : ___________________________________________
Compléments : ___________________________________________

5. HYGIÈNE DE VIE
Sommeil : ___ h / nuit Coucher : ___ h
Sport : ☐ Aucun ☐ 1×/sem ☐ 2-3×/sem ☐ +
Activité : ____________________
Eau : ___ L / jour

6. ALIMENTATION (fréquence hebdo)
Légumes crus : ___ repas Légumes cuits : ___ repas
Fruits : ___ / jour Protéines animales : ___ repas
Céréales : ___ repas Produits laitiers : ___ repas
Sucres / gâteaux : ___ fois Café : ___ tasses
Alcool : ___ verres

7. DIGESTION
Transit : ☐ Quotidien ☐ 1×/2 j ☐ < 2×/sem
☐ Ballonnements ☐ Gaz ☐ Reflux ☐ Constipation

8. ÉNERGIE & HUMEUR
Matin : ☐ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = top forme)
14 h : ☐ Coup de barre
Soir : ___ h → KO
☐ Irritabilité ☐ Anxiété

9. FEMMES
Règles : ☐ Régulières (cycle ___ j) ☐ Irrégulières
☐ Douleurs ☐ SPM fort ☐ Flux abondant
Ménopause ? ☐ Non ☐ Péri ☐ Oui depuis ___ ans

10. HÉRÉDITÉ
☐ Diabète ☐ Hypertension ☐ Cancer ☐ Thyroïde

11. VOTRE OBJECTIF EN 3 MOTS
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12. CE QUE VOUS ÊTES PRÊT(E) À CHANGER
☐ Alimentation ☐ Sommeil ☐ Sport ☐ Stress

13. UNE QUESTION ?
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Signature : ________________________ Date : ___/___/______

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PAGE 2 – JOURNAL 3 JOURS (à remplir chez vous)
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JOUR 1 – ___/___ JOUR 2 – ___/___ JOUR 3 – ___/___

Heure Repas / Boisson Humeur (1-10) Énergie
7 h ________________ ___ ___
10 h ________________ ___ ___
12 h30 ________________ ___ ___
16 h ________________ ___ ___
20 h ________________ ___ ___

Observations (faim, maux de tête, envies sucrées…) :
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MERCI ! À très vite 🌿